医防交融，扶持慢性病防治智力

弁言

带孙子，作念家务，跳广场舞……在广东深圳市大鹏新区葵涌社区，58岁的住户张萌发活充实、精神百倍。很难思象，她曾是别称肺腺癌患者。

如今的健康生活，源于5年前的一次免费癌症筛查。收成于深圳市实施的“城市癌症早诊早治”技俩，患上早期肺腺癌的张萌被实时发现并疗养，很快康复。

习近平总通告指出：“当代化最要害的规划已经东说念主民健康，这是东说念主民幸福生活的基础。”党的二十届三中全会《决定》提倡，“实施健康优先发展策略，健全群众卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防交融”。

比年来，跟着我国东说念主口老龄化、住户生活方式变化，心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈高涨趋势，宇宙住户因慢性病导致的物化东说念主数占总物化东说念主数的比例超越80%。

从完善慢性病监测体系，到激动慢性病分级诊疗，再到建成400余个国度慢性病空洞防控示范区，我国全面实施空洞防控策略，缓缓建立起隐敝宇宙的慢性病防治做事体系。2023年，宇宙要紧慢性病患者过早物化率下落至15%，较2015年低3.5个百分点。

自2010年启动创开国度慢性病空洞防控示范区，深圳链接成立市、区两级慢性病防治机构，与病院、社区健康做事机构（以下简称“社康机构”）等鸠集，构建慢性病防治收集，探索出“筛、治、管、防”的慢性病健康解决做事体系。2017年，深圳收场以市辖区为单元的国度慢性病空洞防控示范区全隐敝。2022年，全市东说念主均预期寿命83.93岁；2023年，全市常住东说念主口新发恶性肿瘤增幅同比减少近四成。

如何促进医防交融，加速激动疾病疗养向健康解决转机，织密慢性病防治网？近日，记者赴深圳实地采访。

尽早“筛”

确立三说念“筛查关”，摸清慢性病患者底数，早发现、早打扰

“如果不是那次筛查，效果不胜设思。”张萌叹惋。

2019年7月，葵涌东说念主民病院下属葵涌社区健康做事中心大夫在社区举办讲座，先容深圳正在实施的“城市癌症早诊早治”技俩。外传可以免费作念癌症筛查，张萌很快报名。

初筛由社区健康做事中心（以下简称“社康中心”）遴荐“问卷+生物学检测”方式开展。先是问卷视察，测评癌症风险要素，随后进行乙肝名义抗原、幽门螺杆菌、大便隐血等3项检测。

“张萌终年为一家长幼作念饭，果真每天王人吸入厨房油烟，又探讨了一家装修建材店，长达20多年。”葵涌社康中心主任许云炜说，通干与卷视察辘集到的信息，张萌被评估列入罹患肺癌高危东说念主群。同期，张萌的大便隐血检测驱散为阳性，她也被列入罹患结直肠癌高危东说念主群。

凭据初筛驱散，社康中心组织张萌这么的高危东说念主员前去中国医学科学院肿瘤病院深圳病院，完成肺癌、结直肠癌、上消化说念癌、乳腺癌、肝癌等5种高发癌症的筛查。

在此次筛查中，张萌被确诊为早期肺腺癌，立时入院领受了肿瘤切除手术。“已过程去5年了，当今身体可以。”张萌说。

缩短慢性病风险，推动防治关隘前移，早筛是要道。

比年来，深圳针对要点东说念主群、要点病种，精确化开展慢性病专项筛查，尽早发现高风险东说念主员和潜在患者，以便早发现、早打扰、早疗养，缩短发病率和物化率。

“以结直肠癌为例，如果是早期发现，5年活命率可以达到90%以上，但若到了晚期，5年活命率将不及10%。”深圳市慢性病防治中心肿瘤防控科副主任雷林先容，适度2023年底，全市已完成结直肠癌风险评估21.3万例，确诊443例。

摸清慢性病患者底数，除要点慢性病早筛技俩，深圳还确立了两说念“筛查关”。

一是特质查验关。深圳各区因地制宜，开展特质慢性病筛查行动，有针对性地帮患者趁早发现病情。

早上睡不醒，晚上睡不着……本年4月，在南山区南头街说念莲城社康中心，大夫听李艳讲完病情，率领其掀开微信小门径，开展抑郁症评测自查，后将她转诊至南山区慢性病防治院（南山区精神卫生中心），确诊为抑郁景色。如今，通过情势辅导和药物疗养，李艳顺利走出窘境，身体不适的症状大大缓解。

南山区慢性病防治院副院长邹泉先容，2018年起，病院在全区开展抑郁症防治筛查技俩，筛查出疑似患者1800余东说念主，其中确诊360余东说念主。

而在光明区，当地实施呼吸系统疾病防治工程，已有19家社康中心简略开展肺功能检测，精确筛查出慢性阻挠性肺疾病患者；罗湖区针对中小学生近视问题，为参与“慧眼工程”技俩的学生配备畅通手环，一朝检测到宗旨下落，系统将对其家前途行提醒。

二是托底普查关。深圳市轨则，市民签约家庭大夫后，可享受基本医疗、群众卫生、健康解决等做事。

“家庭大夫在日常接诊和随访做事时，厚爱筛查慢性病患者，并将其信息纳入慢性病解决系统。”深圳市慢性病防治中心副主任赵志广说。

目下，深圳设有5130个家庭大夫团队，2023年为近670万住户提供签约做事，率领51万余名65岁及以上老年东说念主开展失能失智早期筛查等健康体检。

分级“治”

施行分级诊疗，扶持下层医疗机构防治智力，推动病有所医、病有良医

查验单上，尿卵白检测规划还原普通，让61岁的代永辉很景象。

3年前，在深圳市宝安区中心病院福中福社康中心体检时，代永辉被查出尿卵白超标，血糖、血压也偏高。“这意味着出现了糖尿病肾脏病变，如若抑止不好，很可能发展成尿毒症。”福中福社康中心主任余汉兵说。

随后，余汉兵与宝安区中心病院肾内科大夫要紧会商，为代永辉制订疗养有规划。

“凭据他每个月的查验情况，咱们束缚退换药物，提高疗效，缩短反作用。”让余汉兵颇感喜跃的是，本年5月起，代永辉的尿卵白规划大幅缩短，血糖、血压也渐趋踏实。

防治慢性病，筛查出还要治得好。深圳自在推动区属空洞病院与社康机构交融发展，收场慢性病分级诊疗，让住户在家门口就能看好病。

2019年，深圳启动下层医疗集团解决体制和运行机制检阅，由区属空洞病院牵头，链接组建21家下层医疗集团，开办922家社康机构，织密下层医疗做事网。

刚到社康机构看病时，代永辉也犯咕哝：“这病不好治，能行吗？”跟着疗养收效，他渐渐废除疑虑，“比拟大病院，余大夫能有更多的时刻和我通常，也能请到区中心病院的大夫给我看病。”

“社康机构相当于病院的派出机构，从东说念主力资源到财务解决、医疗解决、质地抑止等，均由病院统筹。”宝安区中心病院党委通告王利玲告诉记者，病院还会依期派专科大夫到社康机构坐诊。

分级诊疗，需判辨双向转诊渠说念。深圳明确，社康机构可以将患者上转至上司病院，完成疗养后，上司病院也可将患者转回社康机构，开展后续康复疗养。同期，上司病院的专科号源，优先设立给社康机构的上转患者。

为率领慢性病患者在社区就诊，深圳还出台政策，对在社康机构就诊的患者，其使用个东说念主医保账户支付打七折，并对高血压、糖尿病等8种慢性病推出“进社康、打五折”“签家医、打两折”等优惠政策。

2023年，深圳85.5%的高血压患者、79%的糖尿病患者在社康机构就诊，以下层医疗集团为主的下层医疗做事体系诊疗量占比达76%。

病有所医，更要病有良医。深圳链接引进、成立了中国医学科学院肿瘤病院深圳病院等一批高水平病院，“十四五”以来新增15家三甲病院，全市三甲病院总额达33家。

更要害的是，扶持下层医疗机构防治智力。为此，深圳依托全市高水平病院，组建一批慢性病医防交融大家责任组，进驻社康机构开展医疗做事、业务率领、东说念主才培训等责任。

“每个医防交融大家责任组有约20位大家，每位大家每月至少安排两天，到社康机构开展门诊带教及健康布道。”深圳市卫生健康委下层卫生和老龄健康处副处长黄茵说。

2023年10月起，中国医学科学院肿瘤病院深圳病院乳腺外科副主任医师姜鸿南，果真每周王人到龙岗区第七东说念主民病院龙丹社康中心坐诊，同期开展全科大夫培训、病例诊治教学和癌症早诊早治宣传。

本年1月，别称患者经姜鸿南查验发现乳房长有肿块，尚处在原位癌阶段。“严格羡慕上讲，原位癌属于癌前期病变，可以手术疗养，不需要作念化疗，救济率很高。”姜鸿南一边宽慰患者，一边给龙丹社康中心大夫训诲。

病例诊治教学，让下层医疗机构的全科大夫诊治教化日渐丰富。在姜鸿南的微信群里，全科大夫们每当际遇疑似病例，王人会在群里请求率领。姜鸿南还依期开展乳腺癌诊治的线上培训，参训东说念主员隐敝龙岗区扫数社康机构。

优质资源千里下去，疗养水平提上来。近3年来，深圳市民本市就诊率超越98%，基本收场“大病不出深圳”。

科学“管”

线上线下诱骗，健全监督考查，科技助力慢性病紧密化解决

饭前打针一次胰岛素，一朝有荒谬就到社康中心作念查验……身患2型糖尿病10多年，64岁的吴娟娟如今对病情解决很纯属，“每次家庭大夫随访，王人会打法一遍。”

4年前，吴娟娟搬到龙华区福安社区生活。一次，网格员上门探询时，发现她是糖尿病患者，便将其信息上传至要点东说念主群紧密化解决系统。系统为她分派了家庭大夫团队，跟进开展做事。

始终以来，家庭大夫做事存在清爽率低、签约率低、医患之间互助度低等问题。2020年起，龙华区探索家庭大夫网格化解决，组建包括大夫、照看、网格员等在内的家庭大夫团队，全面引申以户为单元的家庭大夫签约做事；要点发扬网格员作用，买通网格东说念主口数据和医疗机构就诊数据，收场慢性病紧密化解决。

线下，依期随访；线上，随时问答。为优化做事，家庭大夫团队还将患者健康信息纳入慢性病患者解决库，收场数据实时可查和信息分享。掀开吴娟娟的微信，置顶的家庭大夫微信群中有近500名慢性病患者，新音书频频精明。“在群里，健康问题王人能获取解答。”吴娟娟说。

社区网格成为健康网格。适度本年6月，龙华区共组建705个家庭大夫团队，65岁及以上老年东说念主、高血压患者、2型糖尿病患者签约率均超越99%。

跟着解决东说念主数激增，如何保持家庭大夫做事水平，幸免一签了之？

2021年，龙华区建成基本群众卫生做事技俩督导解决系统，用智能化方式加强对家庭大夫团队的监管考查。区卫生健康局医政中医科负责东说念主杨潍屹先容，往日组织督导组抽查，年度督导量不到2000份住户健康档案，相当于全区的1‰；当今收场了全天候、全量化在线督导，一朝发现问题能自动推送给干系东说念主员。

“9月28日门诊时，家庭大夫未作念随访……”掀开龙华区基本群众卫生做事技俩督导解决系统，点击一份住户健康档案，存在的问题一目了然。杨潍屹告诉记者，按照条件，患者在社康机构诊疗时，其家庭大夫团队应同步开展健康解决等随访做事，并上列传录。系统监测到莫得记载时，即会对家庭大夫进行提醒。

此外，龙华区轨则，家庭大夫团队包袱片区内，慢性病设施解决率达到90%及以上，团队将获取专项奖励；问题发生率较高的，将受到处罚。适度2023年底，龙华区高血压患者设施解决率扶持至79.93%，糖尿病患者设施解决率扶持至73.17%。目下，这一督导解决系统已在深圳全市引申使用。

在深圳，越来越多的数字化智能化手艺技巧被用于慢性病紧密化解决。

本年5月，患有高血压和糖尿病多年、家住宝安区福中福花坛小区的钟云英，又因突发急性脑梗塞导致右侧肢体瘫痪，央求建立家庭病床。

家庭病床建立次日，家庭大夫付丽雄便带着衣服式诱导上门，并为钟云英提供按摩康复疗养。“通过衣服式诱导，我能随时掌捏患者病情变化，再互助视频巡诊，可以实时退换解决有规划。”付丽雄说，过程经心照护，钟云英已能下床步辇儿，取消了家庭病床。

2021年2月，深圳市卫生健康委发布《深圳市家庭病床解决主张（试行）》，轨则扫数社康机构绝顶举办病院，均可为符合居家诊疗、康复、督察的患者提供家庭病床做事。

智能化解决，推动家庭病床建筑提速。2023年，深圳共建立家庭病床2.18万余张，较2022年加多4400余张，社康机构全科大夫东说念主均建床3.66张。

科技赋能，让住户慢性病管得了管得好。适度2023年底，深圳7岁以下儿童健康解决率达到99.53%，老年东说念主健康解决率达到81.18%，均较上年同期稳步增长。

全面“防”

聚焦“一老一小”，强化健康解决，从“治已病”转向“治未病”

身高1.7米，体重120斤，身体匀称健康。初度碰面，十足看不出吴卓楷曾是“班里最胖的东说念主”。

现为深圳南山实验训诲集团花匠学校初三年岁学生的吴卓楷，以前很心爱吃油炸食物和各式零食，小学四年岁时，体重就超越了100斤。“其时候不喜昌盛通，也不肯意进入集体四肢。”吴卓楷略显憨涩地说。

编削，从花匠学校开设健康训诲课程启动。

“课程讲义由蛇口东说念主民病院大家提供率领，学校负责组织编写。”花匠学校智育处主任张业晨说，通过举办健康讲座、健康学问竞赛、健康嘉年华等丰富多彩的四肢，家长带着孩子一说念学会健康生活方式。

制订养分餐野心和畅通减肥野心，加入花匠学校“健康同伴”志愿做事队……如今，每天一节的体育课成为吴卓楷的最爱。

“由于高糖食物、饮料摄入过多，电子产物使用时刻过长，畅通量减少，儿童青少年肥美率和近视率束缚攀升。”深圳市慢性病防治中心儿童青少年慢性病防控科主任熊静帆说。

比年来，深圳市慢性病防治中心牵头，在全市实施学生育分健康行动，打造养分与健康学校（幼儿园），普及养分健康学问，促进健康步履与习尚养成。适度目下，已有来自300所中小学校和幼儿园、累计逾40万名学生绝顶家庭参与，创建各级养分与健康学校（幼儿园）93所，其中省级28所、国度级18所。

防治诱骗，以防为主。聚焦“一小”，深圳推动家庭、学校和病院联动，共同为青少年提供健康解决。聚焦“一老”，深圳积极探索医体交融、医养交融等模式，从“治已病”转向“治未病”。

步说念两侧，绿树成荫。来到南山区沙河街说念高发社区，有的老东说念主在步说念慢走，有的在训练八段锦。

“按照‘畅通处方’，我每天要慢走半小时。每天晚上我王人沿着步说念走几圈，然后去社康中心作念理疗。”56岁的社区住户张时髦说。不久前，大夫为他开了“畅通处方”，还搭配了一份介意的养分餐菜单。

张时髦拿到的“畅通处方”，由南山区慢性病防治院大夫溪蓉制订。“‘畅通处方’是将健康关隘前移到畅通打扰，提前作念好预防。”最近，溪蓉正忙着培训社康机构大夫，“如果在社区就可以开出专科的‘畅通处方’，将能更好地促进全民健康。”

打造健康撑持性环境，深圳加大宣传科普力度，以立法形势将每年8月定为全市健康四肢月，组织健康科普布道、健康生活场馆通达等一系列四肢，扶持市民健康学问技能水平。

溜达深圳街头，各样禁烟、控糖、慢走等健康学问标牌庸碌可见；走进大型商超，不少王人确立了低盐、低脂、低糖食物专柜；碳酸饮料柜台旁，张贴着“儿童青少年不喝或少喝含糖饮料”的领导……

2023年，深圳市民健康素养水平达到49.84%。这一数据意味着，近半深圳市民已具备基本的健康学问和技能。

（文中患者均为假名）